Дисплазия, ВПЧ и конизация шейки матки

04.04.2021 13:52. Каталог статей 28. Автор: Алексей Тимошенко 0

Рак, которого можно избежать: всё о дисплазии, ВПЧ и конизации шейки матки

Статистика онкологических заболеваний среди женщин пугает своими масштабами, и рак шейки матки стабильно занимает в ней одни из лидирующих позиций. Ежегодно этот диагноз слышат тысячи молодых, активных женщин репродуктивного возраста. Однако в этой пугающей статистике есть один крайне важный, но часто замалчиваемый факт: рак шейки матки — это практически единственное онкологическое заболевание, которое можно предотвратить в 99% случаев. Он никогда не возникает внезапно, за один день или месяц. Этому страшному финалу всегда предшествуют годы скрытых, бессимптомных изменений в клетках, которые в медицине называются предраковыми состояниями или дисплазией.

К сожалению, низкая культура профилактических осмотров и страх перед гинекологическими процедурами приводят к тому, что женщины упускают драгоценное время. Когда диагноз «тяжелая дисплазия» все же звучит на приеме, пациентку охватывает паника. Врачи предлагают операцию с пугающим названием — конизация. В этой обширной статье мы детально разберем, что происходит с организмом на клеточном уровне, виноват ли в этом вирус папилломы человека, как современная хирургия позволяет решить проблему за один день и, самое главное, можно ли стать мамой после такого вмешательства.

Молчаливый враг: что такое дисплазия и почему она не болит?

Шейка матки — это нижний сегмент матки, своеобразные «ворота», соединяющие влагалище и полость матки. Снаружи она покрыта многослойным плоским эпителием (как кожа), а внутри, в цервикальном канале, выстлана цилиндрическим эпителием, вырабатывающим слизь. Зона, где эти два вида клеток встречаются, называется «зоной трансформации». Именно здесь происходит 90% всех патологических процессов.

Дисплазия (или цервикальная интраэпителиальная неоплазия, сокращенно CIN) — это состояние, при котором клетки слизистой оболочки меняют свою структуру. Они перестают быть нормальными, их ядра увеличиваются, нарушается процесс их деления и созревания. В зависимости от глубины поражения эпителия, врачи выделяют три степени дисплазии:

CIN I (Легкая дисплазия). Изменения затрагивают только нижнюю треть эпителиального пласта. Часто организм молодой женщины способен самостоятельно справиться с этой проблемой при адекватной поддержке иммунитета.
CIN II (Умеренная дисплазия). Измененные клетки занимают уже две трети толщины слизистой. Это пограничное состояние, требующее пристального внимания и, как правило, хирургического лечения.
CIN III (Тяжелая дисплазия) и неинвазивный рак (Carcinoma in situ). Патологические клетки поражают весь пласт эпителия от базальной мембраны до поверхности. Если эти клетки прорвут базальную мембрану и уйдут вглубь тканей, это уже инвазивный рак. На этой стадии операция строго обязательна и откладывать ее нельзя ни на день.

Главное коварство шейки матки заключается в том, что на ней практически нет болевых рецепторов. Дисплазия любой степени протекает абсолютно бессимптомно. У женщины не тянет низ живота, не нарушается менструальный цикл, нет температуры или слабости. Заподозрить неладное можно только по одному косвенному признаку — контактным кровянистым выделениям (появлению сукровицы после полового акта или осмотра гинеколога), но и это бывает не всегда. Единственный способ обнаружить болезнь — регулярно сдавать ПАП-тест (жидкостную цитологию).

Роль ВПЧ: кто запускает механизм мутации?

Сегодня научно доказано, что главной (и практически единственной) причиной развития дисплазии и рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного риска. Наиболее агрессивными штаммами считаются 16-й и 18-й типы, на долю которых приходится более 70% всех случаев онкологии.

Заражение ВПЧ происходит половым путем, и презерватив, к сожалению, не дает 100% защиты, так как вирус передается даже при контакте «кожа к коже» в интимной зоне. Попадая на слизистую, вирус внедряется в базальный слой эпителия. Если иммунитет женщины силен, вирус может годами находиться в «спящем» состоянии (транзиторная инфекция) и даже элиминироваться (исчезнуть) из организма самостоятельно. Но если происходят сбои в иммунной системе, частые стрессы, курение или гормональные нарушения, вирус начинает агрессивно размножаться. Он встраивает свою ДНК в ДНК здоровой клетки, заставляя ее мутировать и бесконтрольно делиться. Так запускается процесс дисплазии.

Геометрия спасения: что такое конизация?

Если цитологический мазок и биопсия подтверждают диагноз CIN II или CIN III, врач-гинеколог назначает оперативное лечение. Это не прижигание эрозии (которое делается поверхностно), это полноценное хирургическое вмешательство. Пациенткам, которым предстоит конизация шейки матки, важно понимать суть этой процедуры: хирург иссекает конусообразный фрагмент тканей шейки матки и цервикального канала.

Форма конуса выбрана не случайно. Основание этого конуса находится на влагалищной (видимой) части шейки, а вершина уходит вглубь цервикального канала, захватывая ту самую зону трансформации, где скрываются пораженные клетки. Такая геометрия позволяет убрать весь очаг болезни целиком, в пределах здоровых тканей.

Эта операция решает сразу две жизненно важные задачи:

Лечебная (Терапевтическая). Из организма физически удаляется пласт мутировавших клеток. В абсолютном большинстве случаев после заживления женщина становится полностью здоровой, угроза рака ликвидируется.
Диагностическая. Это критически важный этап. Удаленный кусочек ткани (конус) ни в коем случае не выбрасывают. Его отправляют в лабораторию на гистологическое исследование. Врач-патоморфолог под микроскопом изучает края среза. Если в краях среза измененных клеток нет («чистые края») — значит, хирург убрал болезнь полностью. Если же больные клетки доходят до края среза, это означает, что патология ушла глубже, и может потребоваться повторное, более радикальное вмешательство (реконизация или даже удаление матки в случае выявления инвазивного рака).

Эволюция хирургии: скальпель, лазер или радиоволна?

Еще несколько десятилетий назад конизацию выполняли исключительно хирургическим скальпелем (ножевая конизация). Это была тяжелая, травматичная операция, сопровождавшаяся обильным кровотечением и требующая наложения швов. После ножевой конизации шейка матки часто деформировалась, превращаясь в грубый рубец, что делало невозможным естественное вынашивание и рождение ребенка в будущем. Сегодня этот метод применяют крайне редко, лишь при подозрении на запущенный онкологический процесс.

На смену скальпелю пришли современные высокие технологии:

Лазерная конизация. Ткани иссекаются с помощью лазерного луча. Метод малотравматичный, бескровный, так как лазер сразу запаивает сосуды. Однако у него есть существенный минус для гистологии: лазер «обугливает» края среза за счет высокой температуры. Патоморфологу бывает крайне сложно оценить, чистые ли края, так как клетки по краям конуса разрушены ожогом.
Радиоволновая эксцизия (LEEP/LLETZ). На сегодняшний день это неоспоримый «золотой стандарт» гинекологии. Операция выполняется с помощью аппаратов радиоволновой хирургии (например, «Сургитрон» или «Фотек»). Роль скальпеля здесь выполняет тончайшая вольфрамовая петля, на которую подается ток высокой частоты. Ткани расходятся под воздействием радиоволны, не касаясь самой петли. Разрез получается идеально ровным, сосуды мгновенно коагулируются (бескровность), а самое главное — ткань не обугливается. Гистологи получают идеальный образец для точнейшего анализа. После радиоволны шейка заживает быстро, оставляя нежный, эластичный рубец, не мешающий родам.

Алгоритм операции: как все происходит на практике

Многие женщины откладывают лечение из-за банального страха перед операционной. На самом деле, современная конизация относится к разряду «хирургии одного дня» и переносится пациентками достаточно легко.

Пошаговый процесс выглядит так:

Подготовка. Назначается на первые «чистые» дни после окончания менструации (обычно 5–8 день цикла). Это делается для того, чтобы у шейки было максимум времени на заживление до начала следующих месячных. Женщина сдает стандартный комплекс анализов (кровь, мазки, ЭКГ).
Анестезия. Как правило, применяется кратковременный внутривенный наркоз (медикаментозный сон). Вы просто засыпаете в кресле, не чувствуете боли и страха, а просыпаетесь уже после завершения процедуры. В некоторых случаях (при небольших объемах) может использоваться местная анестезия.
Вмешательство. Под контролем кольпоскопа (оптического прибора, увеличивающего изображение) хирург выделяет зону поражения и с помощью радиоволновой петли единым блоком иссекает конус. Кровоточащие сосуды дополнительно коагулируются «шариковым» электродом. На все уходит не более 15–20 минут.
Пробуждение и выписка. После наркоза пациентка проводит в комфортной палате клиники 2–3 часа под наблюдением медперсонала. Если самочувствие хорошее, нет головокружения и сильного кровотечения, женщина уходит домой на собственных ногах в тот же день.

Строгие правила реабилитации: месяц ради здоровья

Сама операция проходит быстро и без боли, но на месте удаленного конуса остается открытая раневая поверхность, покрытая струпом (тонкой корочкой). Процесс полной эпителизации (заживления) занимает от 4 до 6 недель. В этот период ответственность за успех лечения ложится на плечи самой пациентки.

Что считается нормой после конизации:

Тянущие боли внизу живота (как при менструации) в первые несколько дней. Легко снимаются обычными спазмолитиками и обезболивающими, назначенными врачом.
Обильные водянистые (сукровичные) выделения. Шейка матки «плачет» — это нормальная реакция на заживление ожога.
Усиление кровянистых выделений на 7–10 день. В это время начинает отходить струп (корочка). Выделения могут стать более красными, но их объем не должен превышать объем обычной менструации.

Абсолютные запреты на 4–6 недель (до контрольного осмотра врача):

Половой покой. Строго запрещены любые проникающие сексуальные контакты. Во-первых, это высочайший риск инфицирования открытой раны. Во-вторых, механическое трение и сокращения матки при оргазме могут спровоцировать профузное кровотечение, остановить которое придется в условиях стационара.
Тепловые процедуры. Исключаются горячие ванны (только теплый душ), бани, сауны, солярии и прогревания живота. Тепло расширяет сосуды и вызывает кровотечение.
Спорт и тяжести. Запрещено поднимать предметы тяжелее 3-4 килограммов, качать пресс, бегать, приседать со штангой.
Внутривлагалищные средства. Категорически нельзя пользоваться гигиеническими тампонами (они задерживают кровь и создают среду для бактерий, использовать можно только прокладки), делать спринцевания и самостоятельно ставить вагинальные свечи без назначения гинеколога.

Если в восстановительный период у вас резко поднялась температура, появилась сильная схваткообразная боль, а кровянистые выделения стали алыми и обильными (приходится менять прокладку чаще, чем раз в два часа) — необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Это признаки начавшегося кровотечения.

Беременность после конизации: страхи и реальность

Самый частый вопрос, который со слезами на глазах задают молодые нерожавшие девушки в кабинете гинеколога: «Смогу ли я иметь детей после того, как мне отрежут часть шейки?». Ответ современной доказательной медицины однозначен: Да, вы сможете забеременеть, выносить и родить здорового ребенка.

Дисплазия не влияет на фертильность, а радиоволновая конизация не затрагивает ни яичники, ни полость матки, где будет развиваться малыш. Более того, беременность на фоне тяжелой дисплазии крайне опасна, так как гормональный всплеск может спровоцировать стремительный переход дисплазии в рак прямо во время вынашивания ребенка.

Однако конизация вносит свои коррективы в процесс ведения будущей беременности. В ходе операции шейка матки укорачивается (в среднем на 1–2 сантиметра в зависимости от глубины поражения) и частично теряет свою запирательную функцию. В связи с этим возникает риск развития истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) — состояния, при котором шейка под давлением растущего плода начинает раскрываться раньше времени, что грозит выкидышем или преждевременными родами.

Как этого избежать? Акушеры-гинекологи знают об этой особенности и ведут таких пациенток по особому протоколу. Начиная с 14–16 недели беременности, женщине назначается регулярная цервикометрия (УЗИ-измерение длины шейки матки). Если врач видит, что шейка начинает укорачиваться, он применяет превентивные меры: накладывает на шейку специальный разгрузочный шов (серкляж) или устанавливает акушерский пессарий (силиконовое кольцо, которое снимает давление с шейки). В большинстве случаев этих мер достаточно, чтобы женщина благополучно доносила ребенка до положенного срока.

Что касается самих родов, то после радиоволновой конизации шейка сохраняет эластичность, и естественные роды (через естественные родовые пути) вполне возможны. Кесарево сечение назначается только при наличии других акушерских показаний или если рубец оказался слишком грубым и шейка не раскрывается в родах.

Жизнь после: как не допустить возвращения болезни?

Конизация убирает следствие вируса (измененные ткани), но не убивает сам вирус папилломы человека в организме. Специфических лекарств (таблеток или капельниц), способных полностью очистить кровь от ВПЧ, в мировой медицине пока не существует. Поэтому всегда остается небольшой риск рецидива заболевания.

Чтобы навсегда забыть о диагнозе, женщина должна взять свое здоровье под личный контроль:

Через месяц после операции проводится первый контрольный осмотр с кольпоскопией для оценки заживления.
Через 3-4 месяца сдается жидкостная цитология (ПАП-тест) и ВПЧ-тест. У большинства пациенток после иссечения очага иммунитет «просыпается» и самостоятельно подавляет остатки вируса, переводя его в спящую форму.
В течение первых двух лет после операции мазки на онкоцитологию необходимо сдавать каждые полгода.
Даже если у вас обнаружен ВПЧ и вы перенесли дисплазию, не поздно сделать вакцинацию от ВПЧ (например, препаратами Гардасил или Церварикс). Вакцина не лечит уже имеющийся штамм, но защитит вас от других онкогенных типов вируса и, по данным последних исследований, снижает риск рецидива дисплазии после конизации.

Резюме

Диагноз «тяжелая дисплазия шейки матки» — это не приговор и не повод для отчаяния. Это громкий сигнал вашего организма, призывающий остановиться и заняться собой. Благодаря современным радиоволновым методам хирургии, процедура конизации стала малотравматичной, быстрой и безопасной, позволяя сохранить орган и репродуктивную функцию женщины. Рак шейки матки — это трагедия, которой не должно быть в XXI веке, ведь у нас есть все инструменты для ее предотвращения. Главное оружие в этой борьбе — отсутствие страха, ежегодный скрининг у гинеколога и доверие к современным медицинским технологиям.